โดย bca_wb » อังคาร 21 ม.ค. 2020 4:55 pm
แบบคำขอรับเงินผ่านธนาคาร
วันที่...........เดือน..........................พ.ศ. .................
เรียนอธิบดีกรมธุรกิจพลังงาน
ข้าพเจ้า..........................................................................................อยู่บ้านเลขที่............................
ถนน...................................................ตำบล.........................................อำเภอ.............................................
จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย์................................เบอร์โทรศัพท์.......................................
โทรสาร................................................เลขบัตรประจำตัวประชาชน............................................................
วันที่ออกบัตร.............................................................วันหมดอายุ...............................................................
เลขประจำตัวผู้เสียอากร..............................................................เป็นผู้มีอำนาจลงนามผูกพันนิติบุคคล
ตามปรากฏตามหนังสือรับรองนิติบุคคล
มีความประสงค์ให้กรมธุรกิจพลังงาน โอนเงินค่า............................................................................
จำนวนเงิน...................................บาท ตัวอักษร.........................................................................................
เข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร....................................................... สาขา ..........................................................
ชื่อบัญชี...................................................................... เลขที่บัญชี..............................................................
ทั้งนี้ หากมีค่าธรรมเนียมหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดที่ทางธนาคารเรียกเก็บ ข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินดังกล่าว จากเงินที่ได้รับจากกรมธุรกิจพลังงาน และพร้อมที่จะจัดส่งใบเสร็จรับเงินให้ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร
ลงชื่อ..........................................................ผู้ยื่นคำขอ
(..................................................................)